| 索引號： | 11330600002577014T/2022-229213 | 公開方式： | 主動公開 |
| 發布機構： | 市政府辦公室（研究室、機關事務局） | 公開日期： | 2022-07-13 |
| 主題分類： | 醫藥管理,醫保 | 發文字號： | 紹政辦發〔2022〕15號 |
| 有效性： | 有效 |
為深入貫徹《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，進一步全面提升我市醫療保障基金（以下簡稱“醫?；稹保┍O管能力和水平，維護醫?；鸢踩?，經市政府同意，現就有關要求通知如下：
一、加強組織領導，明確監管責任
不斷完善醫?；鸨O管工作領導體制和工作機制，充分發揮醫療保障部門、定點醫藥機構黨組織在醫?；鸨O管工作中的戰斗堡壘作用。全面落實醫?；鸨O管屬地政府責任，確保醫?；鹌椒€安全運行。
二、推進部門協同，健全監管體系
構建醫保日常監管、智慧監管、聯合監管、信用監管、“楓橋式”監管和自律監管為主的“六位一體”醫?；鸨O管體系。落實各部門監管職責，強化部門協同，推進部門間信息共享和互聯互通，形成監管合力。
三、落實保障措施，強化監管問責
屬地政府要加大對醫?；鸨O管人、財、物的保障支持力度，建立醫?；鸨O管工作考核和常態化約談問責機制。加強醫保監督執法隊伍建設，不斷提高行政執法隊伍專業化水平和執法能力，確保統籌區內不發生區域性、系統性欺詐騙保重大案件。
四、加大宣傳引導，營造良好氛圍
加大依法依規合理使用醫?；鸬男麄髁Χ?，大力宣傳加強醫?；鸨O管的重要意義。強化輿論引導，廣泛宣傳典型案例，不斷增強定點醫藥機構和參保人的法治意識，努力營造醫?；鸨O管良好氛圍。
附件：紹興市醫療保障基金監管制度建設重點任務工作清單
紹興市人民政府辦公室
2022年7月13日
附件
紹興市醫療保障基金監管制度建設重點任務工作清單
項目 | 主要內容 | 具體任務 | 責任單位 |
一、明確監管責任主體 | （一）加強組織領導 | 1．公立定點醫藥機構全面落實醫?；鸨O管主體責任。建立醫院領導班子承擔醫?；鹨幏妒褂玫闹黧w責任，主要領導承擔第一責任，其他領導在職責范圍內承擔相應責任的基金監管責任體系。領導班子召開研究基金監管工作例會每季度不少于1次。 | ▲市衛生健康委、市醫保局，各區、縣（市） （以下均需各區、縣〔市〕落實，不再逐項列出;▲為牽頭單位） |
（二）加強政府監管 | 2．落實屬地政府部門管理責任。建立醫?；鸨O管工作領導小組，召開研究醫?；鸨O管工作例會每年不少于1次。綜合運用司法、行政、協議等手段，依法依規對欺詐騙保單位和個人從嚴從重處理。 | ▲市醫保局，市委宣傳部、市發改委、市公安局、市司法局、市財政局、市人力社保局、市衛生健康委、市審計局、市市場監管局、市大數據局、市稅務局等 | |
（三）加強自律管理 | 3．定點醫藥機構建立醫?；饍炔抗芾?、風險防控、自查自糾、責任追究等相關制度體系。建立科學規范的培訓機制，有計劃、有步驟、分層次地開展醫保政策培訓，員工培訓每年不少于4次。 | ▲市衛生健康委、市市場監管局、市醫保局 | |
二、健全監管制度體系 | （一）日常監管 | 4．開展多形式監督檢查。落實日?；藱z查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查和專家審查等多種檢查方式，定點醫藥機構監督檢查覆蓋率100%。 | ▲市醫保局，市公安局、市衛生健康委、市市場監管局等 |
（二）智慧監管 | 5．開展醫保智慧監管。利用全省醫?；鹬腔郾O管平臺，運用大數據、人工智能等技術，結合視頻影像、生物特征識別等方式，實現醫?；鹬腔郾O管。定點藥店安裝符合醫保協議規定的設施裝備。 | 市醫保局 | |
（三）聯合監管 | 6．醫保部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。 | 市醫保局 | |
7．發改部門負責將醫保部門按照規定格式上報的醫保信用評價結果歸集至紹興市公共信用信息平臺。 | 市發改委 | ||
8．公安部門負責落實《浙江省醫療保障局浙江省公安廳關于做好醫療保障領域欺詐案件移送和查處工作的通知》要求，做好欺詐騙保案件的打擊工作。 | 市公安局 | ||
9．衛生健康部門負責定點醫療機構行業監管，加大整治和規范醫療亂象工作力度。對欺詐騙保行為負有直接責任的醫護人員，依法依規嚴肅處理。將所查處的定點醫療機構過度診療、科室外包、無資質行醫等違法違規信息每月定期通報醫保部門。 | 市衛生健康委 | ||
10．市場監管部門負責將所查處的定點醫藥機構虛假宣傳、價格違法以及出現假藥、劣藥等違法信息每月定期通報醫保部門。 | 市市場監管局 | ||
11．稅務部門負責將所查處的定點醫藥機構虛假發票、偷稅漏稅等違法違規信息每月定期通報醫保部門。 | 市稅務局 | ||
12．審計部門負責加強醫?；鸨O管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監管職責等。 | 市審計局 | ||
（四）信用監管 | 13．建立定點醫藥機構、醫保醫師等信用主體的醫保信用管理制度。 | ▲市醫保局，市衛生健康委 | |
（五）“楓橋式”監管 | 14．建立醫保社會監督員隊伍。全力打造“楓橋式”醫?；鸨O管群防群治新模式，結合“楓橋經驗”組建群眾監督員隊伍，監督員和定點醫藥機構的人員配置比例不低于1：4，實行網格化管理。 | 市醫保局 | |
15．設立欺詐騙保舉報專線，暢通舉報渠道。 | 市醫保局 | ||
16．設立舉報欺詐騙保獎勵資金。對查證屬實的欺詐騙保行為，依照《紹興市欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，給予最高10萬元獎勵。 | ▲市醫保局，市財政局 | ||
17．實施信息公開。醫保經辦機構定期向社會公開醫?；鹗罩?、結余等情況，衛生健康部門負責公開定點醫療機構醫藥費用、費用結構等信息，主動接受社會監督。 | ▲市醫保局，市衛生健康委 | ||
（六）自律監管 | 18．出臺醫共體醫保行業評價體系指標和管理制度。 | ▲市醫保局，市衛生健康委 | |
19．落實定點醫療機構每100床配置1名專（兼）職醫保管理人員的要求。組織醫藥衛生行業學會（協會）開展醫保政策法規培訓，每年不少于2次。 | 市衛生健康委 | ||
三、落實監管保障措施 | （一）強化監管法治保障 | 20．開展學法用法培訓。定期組織開展《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《浙江省醫療保障條例》等學習培訓。 | 市醫保局 |
21．落實行政執法“三項制度”。嚴格執行醫療保障領域行政執法公示制度、全過程記錄制度和重大執法決定法制審核制度。 | ▲市醫保局，市司法局 | ||
22．完善動態管理。履行醫保定點醫藥機構協議管理辦法，強化協議條款及指標約束作用，定期公示取消資格的定點醫藥機構名單。公示次數每年不少于1次。 | 市醫保局 | ||
（二）強化監管資金保障 | 23．落實經費保障。根據工作需要保障加強醫?；鸨O管所需的執法裝備、第三方大數據服務項目等必要監管經費。 | 市財政局 | |
（三）強化懲處機制保障 | 24．建立打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。落實案件線索共享和執法信息互通，依法依規做好案件移送、受理、反饋，確保案件查處及時有力。 | ▲市醫保局，市公安局、市司法局 |